La/Il sottoscritta/o			
		(cognome e nome)		
	nata/o il		a					
		(gg mm aaaa)	(località)		(prov)		
	indirizzo mail		telefono			
						
	in qualità di			
	(docente – ricercatore – personale T/A dell’Ateneo)		

Compilare anche questo riquadro nel caso in cui la domanda fosse formulata da utenti esterni	
in qualità di legale rappresentante di	
	☐
	☐
	☐
	☐
			
	Ente	Associazione	Azienda	Altro			

	(ragione sociale)		
	con sede in						
		(via/piazza, n. civico)	CAP	(località)	(prov)		
	recapiti						
		(telefono)	(fax)	(e-mail)	(sito web)		
				
	(Codice Fiscale)	(Partiva IVA)		
per l’iniziativa con titolo
	
riguardante l’utilizzo di		
nel periodo compreso	tra il 		e il		
si impegna a
1.	rispettare tutte le seguenti prescrizioni
A. Al fine di prevenire l’innesco e la propagazione di incendi:
A1.	utilizzare solo le attrezzature ed impianti in dotazione negli spazi concessi in uso, senza apportarvi modifiche e secondo le istruzioni ricevute da parte del personale dell’ateneo (è autorizzato l’utilizzo di pc personali per i soli relatori);
A2.	è vietato usare fornelli o stufe a gas, stufe elettriche con resistenza a vista, stufe a kerosene;
A3.	è vietato usare apparecchi di riscaldamento portatili senza controllo preventivo della loro idoneità, in particolare legata alla loro corretta alimentazione; in ogni caso è vietato sia tenere accesi gli apparecchi di riscaldamento vicino a materiali infiammabili sia depositare i materiali combustibili sopra gli stessi;
A4.	è vietato utilizzare i generatori di calore in difformità alle istruzioni fornite dai costruttori;
A5.	è vietato fumare od utilizzare fiamme libere in tutti i locali;
A6.	non depositare materiali infiammabili e facilmente combustibili in prossimità di apparecchi di illuminazione e/o lungo le vie di esodo ovvero in spazi diversi da quelli concessi in uso, senza preventiva autorizzazione da parte dell’Ateneo;	B. Al fine di garantire l’esodo delle persone in caso di emergenza: 
B1.	non sostare nei corridoi e/o lungo le vie di transito creando sovraffollamenti o situazioni di carico incompatibili con la portanza dei solai e/o delle scale o determinando condizioni di intralcio al normale deflusso lungo le vie di esodo;
B2.	non installare e/o collocare lungo le vie di esodo materiali, attrezzature od oggetti che possano costituire pericolo potenziale per l’esodo o che possano creare ostacolo per il normale e sicuro deflusso delle persone in caso di evacuazione, quali ad esempio:	
	•	apparecchi di riscaldamento portatili di ogni tipo;
•	apparecchi di riscaldamento fissi alimentati direttamente da combustibili gassosi, liquidi e solidi;
•	apparecchi di cottura;
•	deposito anche temporaneo di scatole, scatoloni ed altro materiale cartaceo e/o arredi;	•	deposito di rifiuti;
•	fotocopiatrici (se costituiscono ingombro non consentito);
•	attrezzature audio e video e relativi cavi;
•	effetti personali (zainetti, cartelle, capi di abbigliamento, caschi da moto e qualsivoglia altro oggetto);
•	cavi elettrici volanti di alimentazione di PC portatili, cellulari ecc.;	
	B3.	è vietato intralciare le uscite di sicurezza e le vie di accesso per i soccorsi con oggetti, cicli o altri mezzi di trasporto che possano costituire ostacolo per il normale e sicuro deflusso delle persone in caso di evacuazione o rendere difficoltoso l’accesso dei mezzi di soccorso;
B4.	è vietato compromettere la agevole apertura e funzionalità dei serramenti delle uscite di sicurezza con impedimenti di qualsiasi tipo non cedevoli sotto la semplice spinta di apertura.	
C. Al fine di garantire condizioni di sicurezza nell’esercizio delle attività: 
C1.	sono vietati affollamenti nei locali dell’Università, in particolare nelle aule e nei percorsi d’esodo, incompatibili con la capienza massima degli stessi stabilita dalla normativa vigente e/o da specifiche limitazioni degli organi di vigilanza;
C2.	è vietato compromettere la funzionalità delle porte tagliafuoco (ad esempio con l’utilizzo di zeppe, il posizionamento di oggetti ferma porta, la manomissione delle molle di ritorno e dei sistemi di autochiusura ...);
C3.	è vietato eseguire modifiche non autorizzate ai dispositivi di protezione elettrici ed eseguire interventi non autorizzati alle apparecchiature ed agli impianti elettrici;
C4.	è vietato sovraccaricare le prese elettriche e posizionare cavi elettrici volanti vicino a fonti di calore e/o sulle vie di passaggio senza anche se provviste di idonee canaline passacavo in assenza di specifica autorizzazione dell’Ateneo;
C5.	è vietato ostruire le aperture di ventilazione degli apparecchi di riscaldamento, dei macchinari, delle apparecchiature elettriche e di ufficio;
C6.	è vietato collegare le apparecchiature ad alto assorbimento con prolunghe volanti non idoneamente dimensionate;
C7.	è vietato mantenere le apparecchiature elettriche sotto tensione quando non sono utilizzate (salvo che non siano progettate per essere mantenute permanentemente in servizio);
C8.	è vietato l’utilizzo di apparecchiature guaste o pericolose. Le stesse vanno messe fuori servizio ed opportunamente segnalate con la scritta “FUORI SERVIZIO - NON UTILIZZARE” fino a riparazione o ripristino delle condizioni di sicurezza;
C9.	è vietato rimuovere, manomettere o modificare la segnaletica di sicurezza;
C10.	è vietato depositare materiali o posizionare arredi in modo da compromettere la visibilità e/o l’utilizzabilità di dispositivi di sicurezza (estintori, naspi, manichette antincendio, pulsanti di allarme e di sgancio elettrico), dei quadri elettrici, della segnaletica e delle luci di emergenza;
C11.	è vietato posizionare sui davanzali delle finestre o su altre sporgenze, vasi di fiori od altri oggetti che potrebbero accidentalmente cadere;
C12.	è vietato accedere nelle zone a rischio specifico (es. zona di laboratorio etichettate con la sigla H o H+) senza preventiva autorizzazione. Il responsabile delle attività deve attivare adeguate procedure affinché chiunque acceda a tali aree sia preventivamente identificato e opportunamente informato sui rischi e sulle misure di prevenzione, protezione ed emergenza da adottare, ovvero sia accompagnato da personale di laboratorio;
C13.	è vietato permanere all’interno delle sedi universitarie in orari diversi da quelli di normale apertura senza una specifica autorizzazione.	
2.	Rispettare le procedure interne per gestire le possibili emergenze, in conformità alle indicazioni e alla documentazione fornita dall’ateneo;
3.	Rispettare le procedute interne dell’Ateneo per la gestione dei rifiuti urbani e assimilati prodotti;
4.	Nel caso di soggetti esterni, gestire direttamente le procedute per il corretto conferimento/smaltimento dei rifiuti urbani e assimilati o rifiuti speciali prodotti.
		
	Per presa visione e assunzione di responsabilità	
	Udine …… / …… / …………		(firma)